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1. 引言
国际糖尿病联盟（IDF）最新版数据表明，全球的糖尿病患者数量为 5.37 亿。其中，中国的糖尿病患者人数达到了 1.41 亿，在世界范围内处于首位。据报道，我国糖尿病及糖尿病前期患病率呈上升态势。1980 年时糖尿病患病率不到 1%，到 2013 年升至 11%。依据 2018 年 ADA 标准进行诊断，在 2015 年至 2017 年间，年龄在 18 岁及以上的中国人群中，总糖尿病的标准化患病率为 12.8%。我国目前的糖尿病知晓率为 36.5%（p.1）。数据表明，2012 年美国糖尿病患者知晓率是 72.2%。由此可知，我国糖尿病患者在知晓率方面面临着艰巨的挑战。并且，我国糖尿病患者以 2 型糖尿病为主，其占比在 90.0%以上。我国社区卫生服务中心是为社区居民诊疗常见病的主要场所。社区居民中，高血压、糖尿病、冠心病等慢性非传染性疾病流行情况严峻。这些疾病起病隐匿，病程反复，需要长期管理。所以需要在社区卫生服务层面加快建设慢性病防控网络，掌握慢性病管理流程。对慢性病的管理要多管齐下。目前，对慢性病管理模式的探索仍是重中之重，要针对不同人群特点寻找适合相应人群的慢性病管理方式，以降低慢性病发病率，实现 2030 年全球可持续发展议程框架下的全民健康覆盖。现将目前2型糖尿病社区管理模式综述如下。
2. 国外糖尿病管理模式
调查发现，国外的慢病管理模式主要有以下几种：慢病照护模式（care mode, CCM）；慢病自我管理模式（self-, CDSM）；延续性护理模式（care mode, TCM）；以及英国的CDM系统模式。1996 年，美国的一些学者提出了慢病照护模式（care model, CCM）。该模式前瞻性地表明，慢病照护需要医疗系统与社区相互配合。具体而言，包括社区资源与政府相互支持，自我管理支持，健康照护组织，决策支持，传递系统设计以及临床资讯系统等相互支持的六大要素。CCM着重指出患者与健康提供者是互为伙伴的关系，医疗团队得帮助患者借助自我管理策略来修正自身行为并管理自身健康。接着，以患者为中心的家庭医疗模式逐步替代了 CCM，此模式更注重以患者为中心的互动，还有有组织的、具有连续性的团队式疾病管理以及信息系统对整个管理所起到的支撑作用。英国在同一时期由共同照护发展出了整合式照护。整合式照护是一种方法与模式，针对财务、管理、组织、服务传递与临床照护等方面，以具有协调性的方式进行组合，其目的是创造医疗与长期照护部门之间的对接和合作。
整合式照护充分结合了医养康护与预防，在生活照料、医疗护理、医院就医与住房保障体系相互衔接和支撑的情况下，能够降低费用并提升老年人群的生活质量。所以，国外在对糖尿病照护时，除了整合专业医疗团队对患者进行照护之外，还更注重实施患者教育，以提升患者在团队中的参与性。目前在美国糖尿病协会等多个已经颁发的指南中指出，糖尿病患者应接受多学科照护团队的长期随访，这个团队包括整合专科医师、营养师、护理师等。随访方式包括门诊随访以及诊间电话追踪，并且在管理过程中要充分调动患者治疗的积极性。国外糖尿病健康管理模式比国内更成熟。其主要运用的慢性病管理模式框架包含有关部门支持、社区参与、自我管理、服务体系设计、管理决策以及信息系统构建等方面。这些是目前构建糖尿病健康管理模式的主要理论基础。目前，国外主要的糖尿病健康管理模式包含以下几种：其一为社区管理模式，其主要内容是改善自然环境以及人群的不良习惯，降低慢性疾病相关危险因素的出现概率，提升糖尿病患者的自我管理能力。保险公司与医疗机构采用相结合的管理模式，二者展开合作。保险从投保人的费用里筹措健康管理所需的费用，医院为投保人开展健康检查，同时评估危险因素，并且指导糖尿病患者进行自我保健。
社区开展居民生活行为干预，与家庭一起进行混合健康管理，改变居民不良的生活方式和饮食习惯，且家庭成员相互监督与改进。另外，国外糖尿病管理模式较早地将以信息技术为基础的方式，如智能手机、移动医疗、人工智能、远程医疗等进行了融合。目前许多国家已把基于互联网的慢性病健康管理纳入社区卫生服务的辅助管理体系，像英国、美国、澳大利亚等。这些国家能系统且有序地指导慢性病患者进行药物使用以及日常行为等方面的自我管理。将 DM-App 当作糖尿病自我管理教育及支持的途径，此 App 能提供血糖监控、健康教育、营养疗法、体育锻炼等服务，并且每天会分 6 次提醒糖尿病患者进餐或运动。结果显示，和传统媒介（传单）相较而言，作为教育媒介的 DM-App 能够更显著地降低 HbA1c、血脂水平以及胰岛素水平。每周三会在上发布 90 分钟的教育内容。这些内容包含定期测量葡萄糖，定期开处方和服用药物，选择合适的饮食，进行锻炼，以及遵守医生的指令和处方等。结果表明，基于此的自我管理对提升生活质量、降低干预组的空腹血糖（FBS）、体重指数（BMI）、收缩压和舒张压水平有着积极的作用，并且让糖尿病患者对疾病风险的认识有所增加。
3. 国内糖尿病管理模式
3.1. 自我管理模式
自我管理模式是以患者为中心的一种管理模式。患者要对自身疾病进行自我管理。所以这种模式要求患者具备自我管理的知识和能力。中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）（上）（p.2）表明：所有糖尿病患者都应当接受糖尿病自我管理教育。通过接受教育，他们能够掌握自我管理所需的知识与技能。同时，糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）能够改善临床结局，并且还可以减少花费。研究表明：自我效能对于提高患者的自我管理能力有着重要作用，能够有效控制血糖，延缓并发症的发生，还能改善生存质量。糖尿病自我管理小组已被证实是一种符合成本效益的干预方式，它可以有效促进糖尿病患者的血糖控制，改善健康结局。苏小青等研究指出：将以自我管理为导向的 5A 护理模式应用于 2 型糖尿病患者，可显著改善其血糖和凝血功能。
3.2. 互联网+管理模式
信息技术快速发展，“互联网+”医疗发展模式随之产生。互联网信息技术被广泛应用于糖尿病管理。在国外，大量学者应用基于互联网技术的慢性病健康管理。结果表明，互联网技术在提升慢性病患者依从性、改善患者卫生行为、减少并发症出现等方面有积极作用。我国的互联网技术在高血压、糖尿病、哮喘、COPD 等慢性病的管理研究方面逐渐得到学者的认可。例如，腾讯计算机公司借助腾爱糖大夫血糖仪和信息平台构建了“腾爱医疗”。康康血压的“双全计划”在贵州等地开展了糖尿病高血压的健康管理，并且取得了显著的成效。陈龙军等研究的“互联网 + 家庭医生”糖尿病管理模式，能够提升 2 型糖尿病患者的自我效能，能够降低糖尿病管理相关指标的水平，还能够提高糖尿病管理相关指标的达标率。林琳等人利用互联网 + 医疗模式下的糖尿病共同照护门诊综合管理模式，在患者满意度较高的情况下，提高了糖尿病患者的自我管理能力，降低了患者的 HbA1c 水平，整体提升了糖尿病的管理效果。刘金萍等人发现，“互联网+”三级联动管理模式能够提升糖尿病患者及家庭成员的自我管理能力。张梦楠等的研究表明：在“互联网 + 连续管理”模式下，随访频度和依从性能够对 2 型糖尿病患者的血糖控制效果起到有效改善作用，然而对 LDL-C 的改善作用较为有限。王伟英等的研究发现：“互联网 + 社区医师”规范化管理模式在 2 型糖尿病患者中能够有效控制血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白肌酐比值、BMI 以及肾功能水平，并且可以提高糖尿病患者的自我效能。
3.3. 融合中医药特色的糖尿病管理模式
中医药健康管理模式是在社区工作中融入中医理念的一种健康管理模式。与传统健康管理模式相比，它在慢病预防方面有着独特的优势。并且，该模式已较为成熟地应用于糖尿病的健康管理。黄志萍等发现，医养结合的中医药特色健康管理模式有助于老年糖尿病患者稳定血糖指标，能提高他们的自我管理能力，可缓解糖尿病疼痛，还能改善其生存质量。武建梅发现，对于糖尿病病人实施基于中医辩证施护理论的慢性病管理模式进行干预，这种方式可以有效提升病人的生活质量，能够对血糖水平进行控制，还可以降低病人的并发症发生率。
中医“治未病”是全体人类养生保健以及防治疾病的重要方式和途径。它对国民整体健康水平的提升有着积极的影响。以中医“治未病”的思想作为指引，把中医养生和中医药综合起来，对糖尿病及其并发症进行干预，能够起到比较好的预防和治疗作用。邱旭芳将中医“治未病”理论运用到慢性病高危人群的护理中，发现治疗后的体质指数、腰围、胆固醇、甘油三酯、血压以及血糖水平，与治疗前异常升高的指数相比，均显著降低。张景辉进行体质辨识在糖尿病治未病健康管理中应用价值的研究，结果表明把体质辨识应用于糖尿病治未病健康管理，能明显改善糖尿病患者的血糖指标。王一婷对中医饮食、运动养生及情志疏导等中医养生行为在糖尿病管理教育中的有效性进行了探讨，其结果显示，中医养生行为干预可使糖尿病患者的空腹血糖、餐后两小时血糖和糖化血红蛋白降低，同时能提高患者的生活质量。
3.4. 医患共享决策管理模式
医患共享决策，即 SDM，是由英国提出的。这种诊疗模式被视为“以患者为中心的个体化”治疗的巅峰。它意味着医生将患者纳入诊疗决策的整个过程中，推动信息进行充分的沟通，把诊疗方案与患者的需求以及偏好相结合，尊重患者的知情权和自主选择权，从而提高患者的治疗依从性、就医行为以及治疗效果。医患共同决策（SDM）依据当前最佳的循证医学证据，让患者参与到诊断、治疗以及随访的讨论当中，以此制定出适合患者的临床决策，将“以患者为中心”的医学人文理念更好地体现了出来。国内外的研究显示，医患共同决策能够增加患者就医时的获得感，对医患关系起到改善作用，还能降低患者的医疗费用。杨凡等人在 2008 年到 2022 年期间，通过 Web of 文献数据库进行检索，得出这样的结论：医患共同决策对于提升医疗质量有着重要的参考价值；医患共同决策对于增加医患之间的互信具有重要的参考价值；医患共同决策对于改善病人的治疗依从性具有重要的参考价值；医患共同决策对于提高病人的满意度具有重要的参考价值。马娟娟等人的 Mate 分析结果表明，和常规护理组相比，医患共同决策在以下方面有效果：能提升患者的自我管理能力，能使糖化血红蛋白降低，能让 BMI 值得到改善，能增加糖尿病相关知识，能提高自我效能感，还能减少决策冲突（这些效果在统计学上均有意义，P 均小于相应阈值）< 0.05) 。侯睿表示实施此模式可使患者清楚了解自身病情、治疗选择、风险及预后等信息，有助于做出科学且符合自身利益及预期的诊疗决策，提高获益感及生活质量；不仅无损于治疗结局，还能提高患者满意度、治疗依从性、生活质量、心理状态、自我效能及更少的住院费用。在国外，目前医患共享决策模式以其有效实现医患沟通的优势在2型糖尿病、高血压等慢性非传染性疾病及外科手术多领域已逐渐发展成熟。在我国，詹炜丽等对医患共同决策模式在糖尿病患者中应用效果的Meta分析发现医患共享决策模式干预有助于改善糖尿病患者的决策质量，提高其用药依从性和降低其BMI值，并在短期(3个月)内降低其HbA1c值。
3.5. 医护患管理模式
医护患三位一体模式，能把医生、护士和患者紧密联系起来。医护人员进行疾病介绍等健康指导，包括心理护理、饮食运动干预、用药指导、血糖监测等。这样能让患者依据健康指导养成良好生活习惯。医、护、患三者一体化的院外血糖管理，这种能让多位患者同时共享医疗资源的教育模式，不但可以让患者参与到治疗的全过程，还能让患者共同制订控糖目标，提升患者主动参与血糖管理的兴趣。持续的追踪以及不断的教育强化，能够在较短时间内提高患者的糖尿病知识水平，促进自我管理能力的提升，从而有效地控制血糖并延缓并发症的发生。蔡菽敏发现，在互联网技术的作用下，医护患一体化管理能够改善糖尿病患者的血糖水平，降低并发症风险，提升其自我管理水平，对患者生活质量的提升有着积极影响。杨丽萍等的研究表明：互联网“医–护–患”三人行联合微信平台的管理模式具有即时且便捷的特点，有助于提升 2 型糖尿病患者的生存质量和自我管理能力，提高延续服务的服务质量。
3.6. 药学监护模式
国内外研究显示，临床药师在糖尿病患者的综合治疗过程中能够发挥重要作用。药学监护指的是药师为患者提供直接的、有责任的且与药物相关的服务，还能提高生活质量，对于治疗慢性病有着一定的功效。李思佳等人采用药学监护模式对 2 型糖尿病患者进行研究，发现这种模式有助于控制患者的血糖情况，能够促进合理用药，提升用药依从性以及自我管理行为。- 同时也能保障患者用药安全有效。
3.7. 以社区为中心的管理模式
我国大力倡导医疗资源下沉，在众多糖尿病管理模式里，以社区为中心的糖尿病管理模式发挥着巨大作用。这种模式方便患者就诊，也有利于对糖尿病患者进行长期、持续的管理。我国未来管理模式构建的主要方向是社区为主导的糖尿病健康管理（p.2）。社区为中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并发症的防治中具有十分重要的作用。应用社区服务中心全科医生为主体的糖尿病社区管理模式，能够为患者提供长期且有效的帮助。通过科学管理和精心照料，能有效纠正患者的不良习惯，让患者养成良好的日常行为，从而从根本上控制患者病情。朱丽彦的研究发现，应用以社区卫生服务中心全科医生为主体的管理模式，既能控制患者血糖水平，又能促使患者养成良好的行为习惯，对糖尿病进行有效防治。社区全科医生管理能让患者保持积极心态，让患者拥有足够信心，能改善患者生活质量，能促使患者早日回归社会。
3.8. 医院–社区一体化管理模式
2005 年时，中国疾病预防控制中心提出了一种防治模式，即中国糖尿病医院–社区一体化管理模式。此模式重点在于强调系统的功能，并且注重医院与社区之间的联动配合。通过信息共享以及服务配套等措施，能够实现对糖尿病患者的科学管理。医院对糖尿病患者在就诊、转诊方面的管理负有主要责任，社区卫生服务中心也负有主要责任。双方通过信息共享机制，能够及时了解患者的个人资料，也能够及时了解患者的就诊与转诊信息，从而实现了对糖尿病患者的实时管理，提高了管理效率。“医院–社区一体化”管理模式是一种新型医疗模式，它将慢性病的预防、治疗、康复等多个环节进行了有机整合，具有先进性和科学性的特点。张新琴等人以医院收治的 200 例糖尿病患者为研究对象。对照组给予糖尿病常规管理，包含监测患者血糖这一行为，引导患者按照医嘱服用降糖药，实行科学饮食，开展运动锻炼等。观察组实施社区医院一体化管理模式之后，发现观察组的空腹血糖水平得到了更好的改善，糖化血红蛋白水平也有提升，日常生活方式也得到了更好的改善，并且与对照组相比，差异具有统计学意义（P ）。< 0.05)。汤利华等研究指出：糖尿病患者接受医院社区一体化管理模式能够提高患者对各项指导的依从和配合，从而帮助改善患者的血糖指标，将血糖控制在一个相对稳定的状态内，并且这种方法能够降低患者控制血糖的经济成本，是一种适合普遍推广和应用的管理方案。熊上等研究表明：将基于互联网的医院–社区一体化慢性病管理模式运用于2型糖尿病的治疗过程中，可以有效控制血糖、血脂水平，提高患者对2型糖尿病的认知水平及自我管理效能，改善生活质量。黄豪等通过选取上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心收治的2型糖尿病患者244例作为研究对象，最终通过干预6个月得出基于互联网的医院–社区一体化慢性病管理模式可以显著改善2型糖尿病患者的血糖、血脂、肾功能指标，从而提高了患者的自我管理能力和生活质量。
4. 总结与展望
国家基本公共卫生规范工程得到推动，我国 65 岁以上老年人慢性病管理规范逐步形成，且取得明显成效。然而，我国人口老龄化情况严重，老年人受教育程度不高，电子产品使用率也低，因此在推广一些糖尿病管理模式时存在诸多问题。国内外研究出的慢性非传染性疾病的管理模式数量众多，然而却缺少一个统一的标准。并且当下大多数研究的样本量较为偏少，干预持续的时间较短，致使很多研究结果不具备可推广的性质。许多糖尿病管理模式还需依靠政策、科技以及资金的支持，正因如此，在实施过程中也存在一定的局限之处。目前我国糖尿病患者比例较高，且老年人在其中占比较大，因此研究和推广实施适合大多数糖尿病患者的糖尿病管理模式至关重要，这种模式要简单易用且有效。 |
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发表于 2025-4-21 06:27:55
