恭喜这五位读者获奖！奖品5个工作日内寄出，你知道答案吗？

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编译 / 赵哲维

热烈祝贺本次活动的五位幸运获奖者：张素梅女士、庄太平先生、陈历耋先生、张新爱女士以及荣萧先生。

获奖者请注意，您的奖品将在五个工作日内送达，敬请关注快递发送的短信通知。

本期答案：A.巨大儿

背景

风疹病毒隶属于披膜病毒科，其感染可引发先天性风疹感染，简称CRI。CRI涵盖了宫内感染风疹病毒所引起的所有可能结果，包括流产、死胎、一系列的出生缺陷以及无症状的感染。先天性风疹综合征，简称CRS，指的是由CRI引起的各种先天性缺陷，例如耳聋、白内障和心脏异常等。耳聋通常是先天的，但在极少数情况下，也可能在出生后出现。

为了深入掌握和领会这一病例，我们于儿医学院的交流群内对以下六个议题展开了详尽的探讨。

问题1

为了明确诊断，有哪些病史应被询问？

@箫* ：出生史有无特殊，有没有窒息？黄疸？

@何* ：出生史，用药史，家族史。

了解生长发育状况同样重要。需关注新生儿是否存在听力损伤的风险因素，以及他们是否定期接受听力跟踪检查。

@黄* ：出生时听力状况，现在孩子的发育能力。

@吉* ：有无母婴垂直传染性疾病，即母亲孕期感染病史。

湘*：您是否对孩子在语言表达和声音感知方面进行了新生儿的听力检测？

@小* ：出生史。母孕史。生长发育史。用药史。家族史。

宜*提问：平时是否定期进行健康维护，是否对孩子进行了儿童早期全面发育评估以及包括52项在内的神经系统检查？

@周* ：先天性遗传代谢病筛查做了没有？

小编指出：众人所想均颇为合理——母亲的怀孕史以及婴儿出生时的状况对该病的确诊极为关键。这位孩子的母亲年仅19岁，是位初产妇，她在孕前未曾遭受过风疹的侵袭，也未曾接种过相关疫苗。在怀孕的第9周零3天，她不幸感染了风疹；到了孕期的第19周零5天，通过羊水逆转录聚合酶链反应检测（RT-PCR）成功检测到了风疹病毒的存在。然而，超声检查并未显示出任何异常，胎儿的妊娠期生长发育一切正常。

问题2

为了明确诊断，需要哪些辅助检查？

@格* ：首先看有无耳膜穿孔，外耳道疾患，查abr。

@宜* ：致畸四项检查。

@辛* ：耳聋基因。

@ A* ：查尿巨细胞

@黄*：查孩子torch阳性的igg 和igm。

@李* ：对的，支持楼上。

小编指出：在辅助检查中，白细胞计数为10600个每微升，血小板计数为94 000个每微升，AST水平为60单位每升，ALT水平为17单位每升，血清总IgM含量为101毫克每分升。经过一个月的体检，结果显示：体重达到了4092克，血小板计数为00/ μL，双眼的感光运动功能良好，对声音的反应也正常，身体及神经系统的发育均处于正常状态。

问题3

可能的诊断？

@何* ：先天病毒性感染。

辛* 表示，此类耳聋多由毛细胞受损引起，且患儿此前曾患有分泌性中耳炎，需关注其用药情况。药物性或遗传性耳聋可能表现为迟发性，这与耳聋基因有关。在评估听觉功能时，通常会观察神经传导情况，同时结合患者的听觉评估，如耳声发射等检查。ABR脑干诱发电位主要用于听力水平的“评估或预测”，其结果与纯音测听的阈值相对应。

@格* ：同意楼上分析。

@黄* ：先天性巨细胞病毒感染？

@吉* ：风疹病毒感染。

@心* ：风疹病毒感染可能性更大。

@比* ：巨细胞感染。

小编说：以下是新生儿听力障碍的高危因素，我们一起复习一下：

以下还有关键的病史补充：

问题4：诊断是？

吉*：该病为先天性耳聋，其成因是母亲在怀孕的第9周感染了风疹病毒。

@何* ：同意

@格* ：倾向于先天性耳聋，病毒感染

L*提到，由于孕期感染了风疹，孩子出现了先天性耳聋。根据规定，孕妇在怀孕一个月后应当进行IgM和IgG的复查。如果复查结果显示IgM的滴度增加了两倍以上，这通常意味着近期感染是导致胎儿先天耳聋的原因。

@罗* ：神经性耳聋

@周*：同意先天性耳聋！

辛*：当时进行的听觉诱发电位检查结果显示一切正常，听觉脑干反应亦然，神经传导过程未见异常。

@格*：在风疹病毒感染的情况下，我们也不能排除同时存在其他病毒感染的可能性，比如巨细胞病毒感染。

小编说：答案揭晓——

患儿在出生至20个月大的期间，每月均需接受实时RT-PCR及RT-PCR检测，以监测血液、尿液和咽部分泌物中风疹病毒的载量，具体评估情况可见下图表。

问题5

患儿在13个月大时，血液、咽部及尿液中的病毒含量已降至无法检测的水平，然而，为何此时会出现双侧感音性耳聋的症状呢？

@丁*：可能是免疫性的吧

@A* ：宫内已经出现耳聋

@辛*：隐形感染

@格*：病毒血症？

小编指出：新生儿并无明显病征，直至13个月大时，因双耳感音性听力丧失而被确诊为CRS。在整个治疗过程中，医生对患儿体内的风疹病毒含量及其特异性抗体水平进行了严格的监测。据先前报道，CRS患儿的抗风疹特异性IgM抗体阳性比例在12至18个月期间达到20%，但到了18至24个月期间则降至5%。文中提到，患儿的这种抗体从9个月起开始逐渐减少，到了20个月时已经无法检测到。这两个情况并不相互冲突。

在患儿出生至20个月龄的这段时间内，将对其血清中的风疹IgM和IgG抗体滴度进行检测（具体如图所示）。

观察图表可见，母体中针对风疹病毒的特异性抗体阳性比率是随着时间推移而逐步减少的；同时，CRS患儿在出生后的数月内，其IgG的浓度常常高于刚出生时的水平。在出生后的前三个月，IgG的浓度持续走低；直至第四个月，这一趋势才有所逆转，开始上升。最初三个月内IgG浓度下降的现象，其成因与母亲体内IgG的变化紧密相连。随后的浓度上升，或许是因为患儿自身抗体水平的提升所导致的。

该患儿在六个月大时，其咽部病毒含量达到峰值，是出生后一个月时的十倍以上，显示出较强的传播能力。正如Dine所提及，患有先天性风疹的新生儿也是重要的传播途径。在本例中，患儿的咽部和尿液中的风疹病毒含量在前五个月内基本保持不变，但到了六个月时开始上升，而在七个月时则有所下降。此外，血液中的风疹病毒含量在三个月时有所上升，但在四个月时又出现了下降趋势。这些变化或许与风疹病毒特异性IgG抗体水平的变动存在关联，血清中的IgG能够迅速与血液中的风疹病毒发生作用，因此，血液中的病毒含量相较于咽部和尿液中的病毒含量下降得更为迅速。此外，还有其他免疫细胞（例如细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞、单核细胞等）也会参与到风疹病毒的清除过程中。因此，这名患儿的病毒载量波动可能源于免疫细胞的被激活，然而，目前我们尚不能准确测定这些细胞的活性水平。

问题6

为什么13个月后血清IgG水平再次出现显著上升？

@吉* ：不知道了！求解！

小编说：答案揭晓——

总结

该患儿自出生起就失去了听力，尽管我们没有对内耳的病毒含量进行检测，但根据推测，该区域的病毒含量很可能较高。事实上，先天性白内障患者在出生后的数年内，其晶状体中就可能检测到风疹病毒。

即便在出生时未显现任何异常，CRS/CRI的病患仍需接受长期的跟踪观察，以确保能够尽早发现是否存在听力受损的情况。

资料来源

N, 小川A等人：关于病毒载量与病例的个案研究，发表于2016年，第137卷第5期。