美国医疗保障-美国医疗保障制度-美国医疗保障体系

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在全球经济与社会发展的格局里，医疗健康领域的投入和发展有着重要意义。2023 年，美国的医疗健康支出规模数据较高。其支出金额超过了 4.6 万亿美元。这个数字比全球排名第三的国家德国的 GDP（4.5 万亿美元）还要高。

如此庞大的医疗健康支出背后蕴含着什么样的原因呢？这一现象是值得深入去探究的。

深入剖析美国医疗健康支出的情况，这对于我国医疗体系的完善有着重要意义，对于医疗资源的合理配置也有着重要意义，同时对于保障民众健康权益等方面同样有着重要意义。

美国医疗保险的分类：社会医疗保险和商业健康保险

美国医疗保险主要由社会医疗保险和商业健康保险构成。

其中，社会医疗保险包含以下内容：CHIP（儿童健康保险项目）以及公费医疗项目等。

1965 年美国政府通过签署《社会保障法案》来实施。该方案规定联邦政府要为 65 岁以上的老年人以及部分残疾人提供医疗保险。大多数 65 岁及以上的美国公民有资格获得此保险，只要他们或他们的配偶在工作期间缴纳了足够的工资税，通常是 40 个季度，就能够获得住院保险。一部分来自参保人缴纳的工薪税，雇主和雇员分别缴纳工资收入的 1.45%，高收入者需缴纳额外的税收附加；一部分来自参保人支付的保费，还有一部分来自联邦预算。参保人在享受医疗服务时，自己需要支付一定的免赔额，同时还需支付共付额等费用，并且不同项目的自付比例和限额是不一样的。

2010 年 3 月，奥巴马推出了《患者保护和平价医疗法案》。该法案的核心目标是扩大受惠的范围，并且强制要求成年人必须拥有医保。这一举措的目的是让更多的人能够享受到医疗保障，从而缓解民众的医疗负担。

2017 年时，特朗普推行了《减税与就业法案》。此法案取消了个人强制保险制度。然而，奥巴马医改中针对低收入人群的医疗补助保险计划的扩展部分，以及对购买保险消费者的补贴等大部分内容，特朗普并未将其取消。在一定程度上，这些内容保留了对弱势群体的医疗保障支持。

2022 年 4 月，拜登签署了一项扩展法案，该法案是关于《平价医疗法案》的。此法案的目的是帮助降低医疗保险的成本，并且让那些无法通过工作获得平价健康保险的人有资格获得保费税收抵免。

1965 年经美国国会批准设立。医疗补助由联邦政府和各州政府共同出资，用于为低收入群体提供医疗健康保障，其服务对象涵盖低收入家庭、孕妇、残障人士以及长期护理对象，并且各州是独立经营的，政策存在差异。

CHIP 在 1997 年开始实施，其依据是美国的《平衡预算法案》。该项目由联邦和州政府联合进行，主要是向中低收入家庭的儿童提供健康保险。

公费医疗项目是由美国国防部提供给现役军人、退役军人、军人家属、遗属及其他指定受益人的医疗保险。美国国防部为这些群体提供的医疗保险，其发展历经了不同的阶段。1956 年的《家属医疗护理法》正式予以确立，现役军人家属以及退役军人及其家属能够在军事治疗机构享受医疗服务。同时，该法授权国防部长与民用医疗保健提供者签订合同，以此为现役军人家属提供医疗护理。1996 年，该计划发生了变更。

美国商业健康保险是由私人保险公司所提供的健康保险计划。它是美国多数人获取健康保障的重要途径。人们可以通过雇主来购买团体商业健康保险，并且雇主通常会承担部分保费，这样的保费相对个人购买而言更为实惠。同时，也能够通过保险代理人、保险公司的官网以及《平价医疗法案》所建立的医保市场等渠道去购买，而在个人购买时则需承担全部保费。

“13精”汇总了美国社会医疗保险和私人健康保险的差异：

从美国社会保险和私人保险的覆盖人群方面来看，美国社会保险主要是把提供基本的生活保障和医疗保障等作为重点，对象为老年人、残疾人、低收入群体以及在职员工及其家属等。比如，主要涵盖 65 岁以上的老年人、部分残疾人和患有特定疾病的人群；而对于低收入家庭和个人，会为他们提供免费或低成本的医疗服务。

私人保险主要面向有购买能力和意愿的各类人群，像个人、家庭以及企业等。它能满足对更高质量、更个性化医疗服务和保障的需求，还能为不符合社会保险覆盖条件或对社会保险保障不满意的人群提供补充保障。例如，部分中高收入人群会购买私人保险，这样他们就能获得更广泛的医疗网络选择、更快捷的医疗服务以及更高的报销额度等。

我们注意到，美国私人健康医疗保险的承保群体中，有 88%是由雇主购买的。同时，个人直接购买的比例长期以来一直稳定在 15%左右。

社会医疗保险和私人保险从承保人数角度来看，其结构占比大致为 4:5。

美国医疗健康支出规模：总体和人均

这一支出占美国 GDP 的比重达到了 16.7%。

从时间趋势方面来看，美国医疗健康支出的规模一直在持续扩大。在除了疫情的那两年，医疗健康支出的占比有略微的提高。近十年来，美国医疗健康支出占 GDP 的比重长期处于稳定状态，大约在 16.5%左右。然而，与 1960 年的 4.5%相比，累计提高了 12.2 个百分点。

那么，美国医疗健康支出占 GDP 的比重在上世纪后 40 年为何上升得如此之快呢？这是否与 1965 年同步实施的相关内容有关呢？我们将在下文进行数据分析。

我们进一步计算了人均医疗健康支出与人均可支配收入的比值。2023 年，该比值达到了历史高位，为 22.6%。与 1960 年相比，提高了 16.2 个百分点。

这表明，当前美国民众在医疗健康方面的支出占其可支配收入的比例非常高。这意味着，民众需要将近四分之一的可支配收入用于医疗相关的费用。

美国医疗健康支出的结构拆解

（一） 个人健康服务支出和管理费用

我们把美国医疗健康支出进一步进行了划分，划分成个人健康服务支出和管理费用这两部分。

其中，个人健康服务支出包含其他健康支出。

管理费用包含保险的净成本。

2023 年，美国医疗健康支出的管理成本达到 3603 亿美元。这一管理成本占医疗成本支出的比例是 7.8%。与 1960 年相比，该比例累积提高了 3.3 个百分点。

相应地，1960 年用于医疗健康服务支出的比重为 93.9%，到 2023 年下降到 88.2%，累积下降了 5.1 个百分点。

（二）个人健康服务支出明细

个人医疗健康服务支出明细中，医院支出占比最高，2023 年其占比仅为 32.8%，1960 年时比 2023 年高 3.7 个百分点。医生及诊所服务支出占比 21.1%，牙科占比 3.8%，家庭健康占比 3.2%，护理占比 4.6%，处方药占比 9.7%，耐用设备占比 1.6%，非耐用产品占比 2.7%。

（三）医疗健康支出结构：公共医疗保险和私人保险

2023 年私人健康保险支出规模达到 1.5 万亿美元，在支出项目类型里规模最大，其占比为 32%；支出规模是 1.0 万亿美元，在支出类型中排第 2，占比 22%；支出规模为 8720 亿美元，在支出类型中排第 3，占比 19%。

另外，大约有11%的医疗健康支出为自付。

值得关注的是，1960 年美国医疗健康保险的自付比例达到了 52%。它能够迅速下降，这与 1965 年 7 月 30 日《社会保障法案》（Act）的修正案通过有关，也与医疗保险（）和医疗补助（）的成立密切相关。政府公共医疗保险的引入，让美国人的医保覆盖率从 60%提升到了 85%。

如果对 CHIP 项目以及其他具有特点的群体的公费医疗项目进行进一步考虑，那么美国社会医疗保险支出规模在整体中所占的比例将会高达 57%。

从狭义口径进行比较的话，社会保险与私人保险医疗健康支出的比例大致为 4:3，并且社会保险的保障服务已经超过了私人保险。

显然，美国公共医疗保险所占的比例是不可轻视的。这种情况与传统观念中美国主要以私人保险为主的观点形成了一种有趣的差异。

美国政府庞大的医疗健康支出：收益与成本

公共医疗保险将老年人等特定人群覆盖其中，也覆盖了低收入群体和儿童。这使得原本可能因经济原因而无法获得充分医疗保障的人群，能够享受到基本的医疗服务。它有效提高了美国的医疗保障覆盖率，同时减少了因医疗费用而引发的贫困以及社会不稳定因素。

公共医疗保险进行资金投入并实施政策引导，能在一定程度上让医疗资源向弱势群体和医疗资源匮乏地区倾斜，这有助于改变医疗资源分配不均的情况，也能提升社会整体的医疗公平性。

美国人口老龄化在加剧，符合条件的老年人数量有所增加。这样一来，对公共医疗保险的需求和依赖程度也就相应地提高了。并且，由于经济存在不平等问题，低收入群体对公共医疗保险的需求也在持续增长。

1987 年参保人数为 3200 万人，到 2023 年增加到 6500 万人，人数增长幅度超过 1 倍。

参保人数在 1987 年是 2000 万人，到 2023 年增加到了 9200 万人，人数增长的幅度超过了 3 倍。

未参保人数从1960年的约40%下降到2023年的6%。

2023 年参保人员的医疗健康支出为 1.6 万美元，在所有项目中是最高的。自 1987 年起，其复合增长率为 5.2%，超出了 GDP 名义复合增速（4.8%）。参保人员的医疗健康支出是 9502 美元，复合增长率是 3.8%。私人健康保险的人均医疗健康支出为 7065 美元，复合增长率为 6.2%。

公共医疗保险项目人均支出额度攀升得如此之快，这背后反映出的情况是，政府正面临着巨大的财政补贴压力。

医疗健康支出方面，政府补贴资金的规模呈不断上升态势。1987 年时为 1647 亿美元，到 2023 年已增加到 2.3 万亿美元，复合增长率达 7.6%，该增长率明显高于 GDP 的名义增速 4.8%。同时，政府补贴在医疗健康支出中所占的比重，从 1987 年的 32%逐步提升至 2023 年的 47.8%，接近了一半。

和已经成为美国联邦财政的最大支出。

2023 年支出在财政支出中所占比例是 16.6%，同时在财政支出中所占比例为 10.0%，这两者加起来在财政支出中所占的比例为 26.6%。而 2023 年国防支出在财政支出中所占比例为 13.1%，社会保障在财政支出中所占比例为 22.0%，收入保障在财政支出中所占比例为 7.3%。