国家中医药管理局印发指南，中医病案管理将迎哪些变革？
近期，国家中医药管理局的办公部门发布了《中医病案质量控制中心建设与管理指南（试行）》，该指南的目的是为了强化中医病案的管理工作，推动中医病案质量控制中心的构建和进步，并不断增进医疗机构在中医病案管理方面的整体水平。《指南》主要针对省级中医病案质量控制中心的建设与管理进行指导，而省级以下的中医病案质量控制中心在进行中医病案的质量管理与控制工作时，可以参照此《指南》的相关内容进行操作。
《指南》对质控中心的工作职责、设置规范和组织结构进行了详细规定。它强调质控中心需依照中医药行业管理的具体规定和要求，执行中医病案的质量管理与质量控制任务。这包括制定质控标准和指标、编制工作规划、举办质控培训、实施质控检查以及进行问题分析和改进等环节。
《指南》对相关保障措施进行了详细说明。它强调质控中心实施的是一种动态管理模式，省级中医药主管机构可依据工作实际情况和考核结果对其进行调整；同时，省级中医药主管机构及承担单位需为质控中心提供必要的经费支持；此外，质控中心还需强化中医病案管理的信息化建设，并充分利用信息化工具进行人员培训、质控检查以及数据分析等工作。
国家中医药管理局办公室已发布通知，该通知中印发了《中医病案质量控制中心建设与管理指南（试行）》文件。
国中医药办医政函〔2020〕126号
各省、自治区、直辖市的中医药管理机构，以及新疆生产建设兵团的卫生健康部门：
为了强化中医病案的管理，推动中医病案质量控制中心的建设和进步，不断提升医疗机构在中医病案管理方面的水平，依据《医疗质量管理办法》、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》以及《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等法律法规，我局编制了《中医病案质量控制中心建设与管理指南（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。
国家中医药管理局办公室
2020年5月19日
中医病案质量控制中心建设与管理指南(试行)
一、总则
病案管理对于医疗质量至关重要，它构成了医疗质量管理的重要组成部分。为了强化中医病历的管理，推动中医病历质量控制中心的构建与进步，不断优化医疗单位在中医病历管理方面的水平，依据《医疗质量管理条例》《医疗质量控制中心管理规范（试行版）》《医疗机构病历管理规范》《中医病历记录规范》《电子病历应用管理规范（试行版）》《中医住院病历首页信息填写规范（临时版）》等法律法规，特此编制本指导文件。
本指南适用于省级中医病案质量控制中心（以下简称“质控中心”）的构建与运营，而省级以下的相关机构在进行中医病案的质量管理与控制时，可以参照此指南进行操作。
省级中医药管理部门与卫生健康部门共同设立或指派，旨在对全省各级医疗机构中涉及中医病案的质控工作进行统筹管理的专门机构，其主要职责是对省内各级中医医院（包括中西医结合医院、民族医医院、中医专科医院等）、综合医院及专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等单位的中医病案质量实施监督与调控。省级中医病案质控中心接受国家中医病案质控中心的业务指导。
省级中医药管理部门需强化对中医病历的管理与品质监控，将此作为中医品质监控的重中之重，分阶段构建中医病历品质监控网络，确保区域内中医病历品质监控全面覆盖，不断优化中医病历的品质水平。
二、职责和架构
(一)工作职责
质控中心在执行任务时，必须遵循标准化、规范化以及科学化的原则，其主要职责包括：
依据国家及本地的法律法规和具体管理规范，制定中医病历的质量控制流程、规范、评估标准和质量管理体系的要求。
2.建立健全质控中心相关工作制度，组建专家委员会和专家库;
在省级中医药主管机构的指导下，我们制定了中医病案质量控制的工作规划及详细的执行方案，并加以实施。我们定期公布中医病案的质量控制标准和评估结果，同时撰写相关报告，并及时向中医药主管机构和各医疗机构进行反馈。
逐步构建本行政区域内中医病历质量控制体系，并指导各市级及县级中医病历质量控制机构开展具体工作。
积极推动对从事中医诊疗、护理服务、病历资料整理以及信息系统的专业人员实施质量控制和专项培训，同时指导医疗单位正确填写中医病历中的相关数据信息。
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构建一个健全的中医病历首页及其他相关信息资料的数据库，对中医病历首页等数据实施定期收集与分析处理。
执行卫生健康以及中医药管理部门委托的，涉及中医病历质量管理的各项附加任务。
(二)设置要求
质控中心系由省级中医药主管机构指派设立，亦可通过选拔程序进行配置，且已正式以文件形式对外公布。该中心所依托的单位需满足以下要求：
1.原则上应为三级甲等中医类医院;
医院在中医病案质量管理方面拥有坚实基础，并构建了健全的管理体系，同时，其病案信息化建设已达到较高标准。
拥有开展业务所需的办公场地、资金支持，以及拥有相关专业背景的专职工作人员等全方位的保障。
质控中心主任应符合下列条件：
拥有较为丰厚的中医临床及病案管理实践经验，原则上应拥有高级职称，并具备优良的职业道德及出色的协调管理能力。
申报者年龄一般不应超过六十五周岁，且需确保有充足的时间来从事质控中心的相关工作。
精通相关法律条文、技术标准及管理技巧，具备实施中医病历质量控制管理的具体思路与行动方案。
(三)组织架构
质控中心采用主任领导下的责任制，并可根据需要设立数名副主任，同时配备1至2名专职秘书。该中心依托专业团队进行质控活动，并建立了专家委员会及专家资料库。
专家委员会在中医病案质控管理决策中发挥重要作用，并投身于质控工作的具体实施。该委员会成员由质控中心推荐，需征得候选者所在单位的首肯，并在省级中医药主管机构的批准下正式公布。
专家委员会需涵盖中医临床、病案管理、信息处理、编码技术、卫生统计学、卫生法学、医疗保险、护理等多个领域的专业人士，成员数量通常在30人上下。其中，三级医疗机构的专家占据主体，他们应具备质控管理方面的丰富经验，并且原则上应持有高级职称或以上。对于民族医领域的专家委员，可根据具体情况进行适当放宽职称要求。质控中心有权根据实际工作需求，依照既定程序和标准对专家委员会的构成进行调整。
专家库成员主要负责参与质量控制的具体事务，同时依据质量控制管理的需求，提供相应的专业帮助。该专家库由质控中心负责构建，并在通过专家委员会的审核后，向省级中医药主管机构进行备案。
专家库应涵盖具有中医临床、病案管理、信息处理、编码技术、卫生统计学、卫生法学、医疗保险以及护理等领域的专业人才，这些成员原则上需持有中级及以上职称，并具备扎实的临床工作经验和丰富的病案管理知识。质控中心将根据实际工作需求，依照既定程序和标准对专家库成员进行必要的调整。
设立专家奖励机制，对于专家委员会成员及专家库成员所在的机构，在职位任命、职称评定、人才培养与选拔、以及奖励与评选优秀等方面，将给予相关专家在相同条件下优先的考量。
三、质控工作实施
质控部门需依据中医药管理领域的相关法规与标准，着手进行中医病历的质量监管与控制活动。这涉及以下几个主要方面：
(一)拟订质控标准和指标
质控中心需依据《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》、《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医住院病案首页数据质量管理与控制指标》以及《医疗机构病历管理规定》等相关规定与要求，在深入调研并广泛征求行业管理、临床、病案及信息领域意见的前提下，确立并优化中医病案的质量控制标准和指标体系。该体系需经专家委员会的研讨，并经省级中医药主管机构的审核批准，方可正式对外公布并执行。质控标准与指标体系需反映中医病案的管理与运作、中医病案数据以及中医内涵质量的相关要求。具体内容涵盖管理规范、门急诊病历、住院病历以及病案首页数据的质控等多个方面。
管理规范涵盖病案科室的设立、管理规章以及信息化建设等关键要素，其质量控制标准需反映出对医疗机构中医病案制度构建的指导作用。具体而言，病案科室的设立需考虑：人员配备与职责划分，以及配套的设施、设备以及人员梯队等方面。管理制度涵盖：中医病案的建设、储存、外借与复印、封存或解封、维护等方面的各项规章制度，以及医疗机构对病案书写和管理所制定的规范与考核条例。信息化建设方面，需构建符合病案管理规范和临床需求要求的电子病案系统，确保相关信息系统稳定运行与维护，同时强化信息安全防护措施。
门急诊病历主要分为初次就诊和再次就诊的病历资料。初次就诊的病历需详尽记录，涵盖现病史、既往病史，中医的望、闻、问、切四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征以及辅助检查的结果，还包括中医和西医的诊断以及治疗建议等核心内容。而再次就诊的病历记录则主要涉及诊疗后的症状变化、治疗效果，中医的四诊情况，必要的检查结果，以及中医和西医的诊断及治疗建议等。质量控制规范需反映门诊和急诊病历记录的精确性、全面性和时效性需求，同时涵盖中医辨证施治的思路与准则。
住院病历内容丰富，涵盖了住院病案首页、入院时的详细记录、疾病发展过程中的病程记录，以及必要的各项告知书和知情同意书。此外，还包括医嘱单、辅助检查的报告单、体温监测记录、医学影像的检查资料和病理学检查的相关资料等。质控标准需强调对住院病历内容的全面性，以及对病历书写准确、逻辑、及时性的规范。住院病案首页、入院记录、病程记录等资料需详尽地展示患者住院期间的诊疗过程，同时凸显中医临床思维在诊疗活动中的应用。
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病案首页需录入的数据涵盖患者的基本资料、住院期间的经历、治疗详情以及费用详情。在填写过程中，必须遵循疾病、证候的诊断标准，准确使用手术操作的名称，以及疾病和手术操作的分类及编码。诊断的依据需在病历中能够追溯查证。此外，对于常用的标量和称量，必须遵循国家计量标准和卫生行业通用的标准。质控标准需遵循《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及《中医住院病案首页数据质量管理与控制指标》等管理规范，以此指导医疗机构在病案首页数据的填报、关键环节的管理以及数据的上报等方面实施有效策略，从而保障病案首页数据的客观性、真实性、时效性、规范性及完整性，准确呈现住院期间的相关诊疗信息。
(二)制定工作计划
质控中心需定期举行工作常规会议，以研讨中医病案的质量控制管理工作。依据行业的发展规划及质量控制工作的具体要求，结合中医病案管理的核心任务以及过往质量控制中的薄弱环节，制定出年度质量控制工作计划及详细的执行方案。此计划在经过省级中医药主管机构的审批通过后，将予以公布并执行。
(三)组织质控培训
质控中心需构建完善的省内中医病历专业培训体系，确立培训方案，推动多样化、分层次的培训活动，强化培训考核的执行，并对培训成效进行综合评价。培训内容涵盖中医病历质量控制的标准与衡量指标、病历数据的正确填报、疾病及手术操作的分类与编码规则、相关的临床基础知识和病历管理技能，以及针对质控管理中的典型问题进行深入点评和分析。培训对象涵盖医院病案管理者、信息管理人员、医院行政管理人员以及临床医务人员等多个群体。
(四)开展质控检查
质控中心需定期进行中医病案的质量控制审核，并实施不定期的专项审查。审核内容涵盖中医病案制度的执行、病历的撰写、首页信息的填写以及中医病案的核心内容等方面。中医病案质量控制审核秉持科学性、客观性和公正性原则。
质控中心需编制详尽的质控检查方案及评估细则，经省级中医药主管机关审批通过后方可执行。方案中需明确检查的具体时间、对象、方法、内容、流程及安排等要素；细则则需在遵循相关文件规定和质控标准的前提下进行细致化。细则可按质控需求适时调整，确保质控管理工作的连续性。
专家组成员由专家委员会及专家库挑选产生，若检查需求，亦能即时从相关领域抽选专家。每组至少由两位专家组成，其中必须包含一名负责病案首页质量控制的病案管理专家。检查任务需明确分配，同时遵守专家与医疗机构间的回避规定。若某专家频繁对同一质控单位进行检查，质控中心可实施专家轮换机制。
在进行检查之前，必须对负责检查的专家进行必要的培训。培训内容应涵盖质量控制方案、具体标准、评估细节的解读以及检查过程中的纪律要求，旨在提升检查工作的同质性。
进行审查时，应将查阅相关资料与实地考察方法相结合。在审查过程中，所有相关人员或病历资料均需进行随机抽样检查。内容与要求需严格按照检查方案及质量控制标准来设定，同时需强化对病案管理制度的建设与执行力度，包括但不限于病案管理制度的建立和执行情况、病历书写的规范性、病案首页信息的完整性、逻辑验证的准确性、疾病和手术操作的分类及编码的准确性、病史记录的规范性、辨证分析的准确性以及理法方药应用的一致性等方面的中医病案内涵质量检查。在评估中医内涵质量标准时，检查小组必须纳入具备相关专业临床经验的专家，或者可以依托相关专业的质量控制组织进行专项评审。执行检查任务时，必须依照既定的检查方案和评估标准进行，确保准确无误地填写质控检查表格。检查活动要注重实际效果，尽量减少不必要的陪同人员，同时要重视对病历资料和患者隐私的保护。
现场发现的问题需及时向质控对象进行沟通与反馈，并在检查记录表上由双方共同签字确认。检查作业结束后，应按规定时间将检查表单及其他相关资料归还至质控中心，以便进行检查情况的整理与存档。
整改过程需进行跟踪，质控检查完毕后，需制作成书面形式的反馈报告。该报告需涵盖检查的项目、成绩、存在的问题分析以及后续的应对措施。针对那些病历质量存在严重问题的案例，必须下发整改指令，并督促医疗机构执行整改措施。同时，还需在一定时间后对整改的执行情况进行复查。
(五)分析改进
质控中心需依据行业管理的具体要求，并综合考虑区域内的质量控制现状，对中医病案的质量状况及在质量管理过程中揭示的中医药服务相关议题进行深入分析。分析完成后，应编制成质控报告，并按照规定周期提交给省级中医药主管机构。该报告应涵盖质控工作的整体情况、质量安全状况的分析以及后续工作的规划等内容。
在对质控工作进行总结的同时，质控中心需进一步对中医病案质控的标准、指标、检查手段以及方法进行优化与完善。
四、保障支撑
(一)组织管理
省级中医药管理机构需强化对中医病历质量控制中心的组织协调，提升对质控中心的业务辅导及工作评估，同时将质量控制成效纳入行业监管及评估体系的重要参考。
质控中心实施动态管理模式，省级中医药主管部门可依据实际工作状况与考核成效进行相应调整。若质控中心主任因工作变动或健康问题无法履行职责，承担单位可重新提名主任候选人，并需获得省级中医药主管部门的批准；此外，省级中医药主管部门亦有权重新选择质控中心的承担单位及其主任。
(二)经费保障
省级中医药管理部门及负责单位为质控中心提供了必需的财政支持。质控中心严格依照国家相关法规使用这些资金，确保专款专用，并且主动接受相关职能部门的监督和检查。
(三)信息化支持
质控中心需强化中医病案管理的数字化建设，积极运用信息化工具进行人员培训、质量监控、数据解析等活动，促进中医病案管理信息的共享与利用，以提升质控管理的效能和水准。同时，质控中心必须严格遵守信息安全及医疗数据保密的相关法律法规，妥善保护患者信息，严禁非法交易或泄露患者隐私。
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